طقم الأسنان الكامل: الخطوات السريرية – الفصل العاشر

تأليف مايكل إي. ماك إنتي - ترجمة رائد السدحان ومحمد الراشد

Citation
, XML
Authors

Abstract

تبطـين الطـقم الكـامل
RELINING A COMPLETE DENTURE


الفصل العاشر

تبطـين الطـقم الكـامل

RELINING A COMPLETE DENTURE

كريس. سي. ل. ويات

CHRIS C. L. WYATT

 


إن امتصاص الحافة المتبقية شيءٌ محتوم ومتصاعد [1]، أضف إلى ذلك أنّ التغيرات في قاعدة الطقم تحدث مع الوقت نتيجة تمدد وانسحال الأكريل الراتنجي. والنتيجة النهائية لهذا أن يصبح الطقم غير مستقرٍ ومتقلقلٍ في آخر الأمر. لدرجة أن مستعمل الطقم يشعر بالانزعاج وعدم الراحة، وحيث أنه من المستحيل التنبّؤ بمعدل امتصاص  الحافة المتبقية، فلن نجد إجابةً دقيقةً لتساؤلنا: “متى سيحتاج الطقم للتبطين؟” أو “كم يبقى الطقم مع المريض؟” وعلاوةً على ذلك فإن استجابة مستعملي الأطقم التي تتقلقل ببطء متباينةٌ جداً. ونتيجةً لذلك يمكن أن يمضي وقتٌ طويلٌ بين الاستعمال الأولي للطقم وطلب المريض للتبطين. وهذا التأخير يمكن أن يضع الطبيب أمام قرارٍ صعبٍ عندما يرفض المريض أن يبدل طقمه الذي ألِفَه.

 

التبطين أم تبديل القاعدة (Rebase)  

أم إعادة تصنيع الطقم    

إنّ قرار التبطين أو تبديل القاعدة أو إعادة تصنيـع الطــقـــم يُتّــخــذ بعــد فحص مظهر وإطباق أسنان الــطقـــم، وغالباً ما يكون المريض راضياً عن مظهر الطقم بالرغم من أن الأسنان قد تبدو متلونةً أو مبيضَّةً بشدّة. إن المرضى وخاصة المسنّين لا يتحمّسون لتغيير رصفةِ أسنانهم أو مظهرِها،حتى و إن كانت أسنانهم تبدو من وجهة نظر الطبيب غير طبيعية [2-4].

إن حالة الإطباق هي أساس قرارنا في تغيير الطقم أو إعادة تصنيع قاعدته. وباختصار، يمكن الاحتفاظ بالطقم إذا كان التشريح الاطباقي للأسنان الخلفية سليماً والتشابك الحدبي مقبولاً، أو على الأقل سهل التعديل. وقرارنا هذا متغيّرٌ حسب علمنا عن هذه السطوح الإطباقية المسطحة للأسنان فقد تكون تصميماً إطباقياً أصلياً فضلاً عن سحلٍ إطباقيٍّ شديد.

علاوةً على ذلك، فإن البعد العمودي الإطباقي قد يبدو ناقصاً (زيادة إغلاق) بسبب امتصاص السنخ المتبقي.

لذلك لابد للطبيب أن يقيّم إمكانية إعادة تعيين البعد العمودي الإطباقي المعقول عندما يبطّن الطقم أو تبدَّل قاعدته.



89

 

وفي النهاية، فإن قرار التبطين أو إعادة تصنيع القاعدة يعتمد على نوعية قاعدة الطقم الداعمة للأسنان، وبكل بساطة، تغيير القاعدة هو أقصى درجات التبطين حيث يُزال الراتنج الأكريلي ويستبدل بأكريلٍ جديدٍ ليدعم الأسنان. تُنجز عملية تبديل القاعدة عموماً بسهولةٍ أكثر حول الأسنان الخزفية حيث التشابك ميكانكيٌّ فقط بينهما، على عكس الأسنان الأكريلية حيث يكون الاتحاد كيميائيا بينها والقاعدة.

 

الفحص والتشخيص     

إن المقابلة والفحص السريري يكشفان تجربة المريض مع طقمه الحالي الذي يستعمله ومع الأطقم عموماً. إذا حصل تقلقلٌ وعدم ثبات لطقمٍ مضى عليه زمنٌ طويل والمريض مرتاحٌ وراضٍ عنه فهذا يعدُّ أفضل استطبابٍ للتبطين. وبصورةٍ أدق قد يشكو المريض من أن قاعدة الطقم أصبحت غير مريحة ومؤلمة أثناء الأكل، أو أن الطعام يتراكم تحت الطقم بسهولةٍ أكثر من قبل، وبأيّ حال، فإنه بالفحص سيبدو الطقم متقلقلاً وغير ثابتٍ كما هو موضّح في الفصل الأول، وأيضاً قد يبدو التشريح الإطباقي غير مقبولٍ وأن التماس الاطباقي أصبح مغلقاً عندما يطبق الطقم في العلاقة المركزية.

يتضمّن الفحص الفموي عادةً تقييمٌ كاملٌ لخارج الفم وداخله، فيقيّم الوجه والمفاصل والشفاه والغشاء المخاطي واللسان والغدد والعظم السنخي والعضلات. إن الحاجة لفحصٍ شعاعي  - عادةً بأخذ صورةٍ بانوراميةٍ - يحتاج إلى تمييز، ويعتمد كثيراً على نتائج الفحص السريري الحالية مع الأخذ في الاعتبار المدة منذ أن أخذت آخر صورةٍ إشعاعيةٍ للفكين [5]. وبالتأكيد فإن أي ملاحظةٍ سريريةٍ غير نموذجيةٍ تبرر ضرورة السبر الدقيق قبل أن يبطن الطقم أو تغير قاعدته أو إعادة تصنيعه. في الواقع، فالعديد من شذوذات النسج الرخوة، وأكثرها مشاهدةً هو فرط التنسّج  المحرّض من قبل الطقم (denture induced hyperplasia)، يتطلّب سلسلةً طويلةً من التعديلات بمواد التبطين الطرية [6-9]. وإضافةً إلى ذلك فإن أي شذوذٍ واضحٍ في الإطباق يجب أن يُزال قبل تبطين الطقم، ويفضل تعليق الطقم على المطبق كما هو موضحٌ في الفصل التاسع.

 

طرق التبطين

التبطين الصلب

الطريقة غير المباشرة

إن النهج التقليدي لتبطين الطقم الكامل يقتضي تعديل السطـح السنخي للقاعـدة بإضافة الأكريل (Poly Methylmethacrylate) المتصلب بالحرارة والمماثل للمادة الأصلية التي صُنعت منها قاعدة الطقم. في الحقيقة يُستخدم الطقم ليحتوي طبعة منطقة ارتكـــاز الطــقــم. كـما استخدمنا الطابع الإفرادي الأكريلي في تصنيع المثال النهائي الأصلي لمنطقة إرتكاز الطقم. وبأي حال عندما يبطن الطقم فإن العلاقة الإطباقية بينه وبين أسنان الطقم المقابل يجب أن لا تضطرب، لذلك ولتحقيق هذا الأمر بينما يأخذ الطبيب الطبعة داخل قاعدة الطقم يطُلب من المريض أن يطبق أسنانه برفق في العلاقة المركزية حتى تمام تصلب الطبعة.

 

يعدَّل الطقم قليلاً ليُهيَّأ لأخذ الطبعة وذلك بـ :

1- إعادة تقييم القاعدة للتأكد من أنها ممتدّةٌ إلى الحد الوظيفي للعضلات المحيطية (انظر الفصل الأول، إذ يشابه ذلك تقييم الطابع الإفرادي الأكريلي).

2- إزالة كل الحواف ومناطق التثبيت من على السطح السنخي للقاعدة والتي لها صلة بخط الإدخال على السنخ (الصور 10,1 أ - ج).

3- يوضع مركب الطبع في بعض المناطق إذا دعت الحاجة لنمُد حواف القاعدة ونعزز الختم الحفافي (الصورة 10,2 أ، ب).

 

(الصورة 10.1 أ).

 

(الصورة 10.1 ب).

 

(الصورة 10.1 ج).

 

(الصورة 10.2 أ).

 

 (الصورة 10.2 ب).

 

هناك طريقتين سريريتين لأخذ طبعة المثال النهائي:

الطريقة الساكنة: وكثيراً ما تجرى باستعمال مادة الـ Polyvinyl siloxane  وبأسلوبٍ مشابهٍ لطبعة المثال النهائي الأصلي.

والطريقة الوظيفية: والتي تستعمل فيها مادةٌ لينةٌ تُشكَّل بفعل العضلات المحيطية في الفم.

تتم الطريقة الساكنة بـ:

1- دهن سطح قاعدة الطقم بمادةٍ لاصقةٍ للمطاط ونمد عليها بالتساوي مادة الطبع المنخفضة اللزوجة (الصورة 10.3).

 

 (الصورة 10.3).

 

2- توجيه الطقم مباشرةً على الحافة المتبقية ونأخذه ببطء إلى وضعه الطبيعي على الغشاء المخاطي لنتأكد من أنه أخذ مكانه الصحيح.

3- حث ومساعدة المريض على أن يطبِق بلطف على الطقم والفك السفلي واللسان في أقصى موضع رجوعٍ خلفيٍ (الصورتان 9.7، 9.15).

4- تزال المادة من الحلق بعودٍ قطني إذا شعر المريض بالضيق وعدم الراحة.

5- التناوب بين التحريك اليدوي للعضلات الخارجية لتشكيل الطبعة حول حواف القاعدة وبين تكرار المريض لعق شفته العلوية، ونحثه على الإغلاق بلطف في العلاقة المركزية حتّى تتصلّب المادة.

6- فحص الطبعة بعد إزالة الطقم من الفم (الصورة 10,4 أ، ب) لنتأكد من صحتها، وأنه لا يوجد علاماتٌ واضحةٌ لتشوه الغشاء المخاطي الداعم، وأنها قد سجَّلت طبعة الغشاء المخاطي على محيط الدهليز، خصوصاً في الناحية اللسانية للطقم السفلي (الصورة 10,4 ج).

 

 (الصورة 10.4 أ).

 

 

 (الصورة 10.4 ب).

 

 (الصورة 10.4 ج).

7- أخيراً يطهّر الطقم بمحلول Glutaraldehyde 2٪ لمدة 10 دقائق قبل إرساله إلى المختبر .

إذا كنا سنبطن كلا الطقمين العلوي والسفلي فعندها تُؤخذ الطبعات فُرادا. ويفضّل أن تُُؤخذ الطبعة العلوية أولاً إن أمكن لنحافظ على الرصفة الجمالية للأسنان.

وتتم الطريقة الوظيفية بـ :

1- تطلى السطوح الإطباقية للطقم بمادة مزلّقة.

2- نمزج مسحوق المادة الطابعة مع سائلها حسب تعليمات الشركة الصانعة (Visco Gel Dentsply Detrey) وتترك في كوب المزج حوالي 3 دقائق لتتماثر حتى تصل للحالة العجينية من التماثر فيصبح بالإمكان حملها بسهولة (الصورة 10,5 أ، ب).

 

 (الصورة 10.5 أ).

 

 (الصورة 10.5 ب).

3- نضع المادة العجينية على السطح السنخي لقاعدة الطقم.

4- نضع الطقم في فم المريض وبحركات يدوية نكيّف انسياب المادة حول المحيط الخارجي للطقم.

5- نطلب من المريض أن يبلع وأن يلعق شفته العلوية ويحرك خدوده وشفتيه والعضلات الأخرى ضمن الحدود الحركية الطبيعية (الصورة 10,6 أ، ب) لمدة 15 دقيقة على الأقل حتى تصل مادة الطبعة إلى حالة شبه مطّاطية أكثر ثباتاً.

6- يمكننا أحياناً أثناء تطور مادة الطبعة من الحالة العجينية إلى الحالة المطاطية أن ننزع الطقم من الفم إذا استدعى الأمر لإعادة توجيهه وإزالة الزيادة.

 

 (الصورة 10.6 أ).

 

 (الصورة 10.6 ب).

7- عند إزالة الطبعة نهائياً من الفم يجب أن يكون لها سطح أملس وملائم بوضوح لشكل النسج الداعمة والعضلات المحيطة (الصور 10,7 أ - ج).

 

 (الصورة 10.7 أ).

 

 (الصورة 10.7 ب).

 

 

 (الصورة 10.7 ج).

8- يطهّر الطقم مرّةً أخرى بمحلول Glutaraldehyde 2٪ لمدة 10 دقائق قبل نقله من مكان العمل.

يجب صب الطبعة مباشرةً بالجبس إذا لم تبقى في الفم إلا لمدةٍ قصيرة، أو يمكن استخدام الطقم لعدة أسابيع والطـبـــعــة موجــودةٌ في مكـانهــا. وهذا الاستعمال المديد بُنيَ على فكرةِ أن هذه المادة تعمل كملطّفٍ للنُّسج وكذلك تساهم في ثبات الطقم مما يساعد على شفاء النسج الداعمة المشوهة [10].

عندما يحتاج كلا الطقمين العلوي والسفلي للتبطين، عندها تؤخذ الطبعات كلٌّ على حِدة بحيث تكون الأسبقيّة لطبعة الفك العلوي.

إن عملية استبدال الأكريل الراتنجي بالمادة الطابعة هي نفسها سواء في الطريقة الساكنة أو الوظيفية . يرشد الطبيب عبر الوصفة فني الأسنان بأن يبطن الطقم بالأكريل الحامي الذي يتماثر بنحوٍ أفضل في حرارة 69°درجة ولمدة 9 ساعات.

قد يرفض المريض التخلّي عن طقمه لأكثر من بضع ساعات، لذا يمكن للفنّي أن يستخدم راتنج سريع التماثر، ولكن هذا سيزيد من خطورة ظهور مساماتٍ سطحيّة غير مرغوب فيها. في كلا الحالتين يصنع المثال النهائي حول الطبعة الموجودة على قاعدة الطقم (الصورة 10.8) كما صنعنا المثال الرئيسي الأصلي (راجع الصورتين 3.24، 3.25).

يؤمّن هـذا المـثال السطوح المقابلة التي سيبطن الطقم مقابله بطمره في بوتقة التماثر. ونسخّن البوتقة لنلين مركب الطبع قبل فتحها لإزالة المادة الطابعة، نختم سطح المثال ونحشو القالب بالأكريل الراتنجي ذاتي التماثر لكي يُطبخ كما شُرح سابقاً (الصورة 10,9 أ - هـ).

 

(الصورة 10.8).

 

(الصورة 10.9 أ).

 

 (الصورة 10.9 ب).

 

 (الصورة 10.9 ج).

 

 (الصورة 10.9 د).

 

 (الصورة 10.9 هـ).

 

بعد طبخ الأكريل تبرّد البوتقة ببطء ويستردّ الطقم من القـــالب الجـبسي. ثم ينـزع من عـلى المثال وتُــزال الزوائــد الأكـــريليـــة وتـــلــــمّـع السـطوح الخارجية عدا السطح السنخي، ثم يعاد الطقم للطبيب على المثال (الصورة 10,10 أ - ج).  بعد ذلك يوضَع الطقم على الحافة المتبقية وتعدّل القاعدة حتّى يرتاح المريض باستخدام معجونٍ كاشفٍ لنقاط الضغط. عند الضرورة نوازن نقط التماس الإطباقي بإعادة تعليق الطقم على المطبق قبل تسليمه للمريض (الصور 10,11 أ - ز) مع تعليمات الصيانة المستمرّة.

 

 (الصورة 10.10 أ).

 

 (الصورة 10.10 ب).

 

 (الصورة 10.10 ج).

التبطين الصلب

الطريقة المباشرة

هناك راتنج أكريلي يتصلّب كيميائياً ويستعمل لتبطين الأطقم مباشرةً في الفم. والمواد المتوفرة لهذه العملية تختلف كثيراً في تفاعلها الكيميائي (بما أن الراتنج يتصلب في الفم) وفي البنية النهائية للسطح المبطن [11-13]. فهناك الرائحة الكريهة والمونومير الذي يُرتشح خارجاً من المادة في الأيام الأولى وقد يُخرّش الغشاء المخاطي [14-15].

يمكن للحرارة الناتجة عن التفاعل الكيمائي لبعض هذه المواد أن تحرق الغشاء المخاطي السنخي إلا إذا كررنا نزع الطقم المبطن من جديد من الفم وبرّدناه في الماء وأعدناه للفم حتى تأخذ المادة شكل النسج الداعمة [11]. فضلاً عن ذلك فإن سطح الأكريل الكيميائي التصلب  أكثر مساميةً من سطح الأكريل المتصلِّب بالحرارة. ونتيجةً لذلك يمكن أن يتلون بسرعة أعلى من الأكريل الأصلي الحامي الموجود في باقي أجزاء الطقم. مع ذلك ورغم كل هذه السلبيات فإن الراتنج الأكريلي الكميائي التصلب مفيدٌ كطريقةٍ جيدةٍ لتثبيت الطقم بسرعةٍ وبأقل كُلفة.

 

 (الصورة 10.11 أ).

 

 

 (الصورة 10.11 ب).

 

 (الصورة 10.11 ج).

 

 (الصورة 10.11 د).

 

 

 

 

 

 (الصورة 10.11 هـ).

 

 (الصورة 10.11 و).

 

 (الصورة 10.11 ز).

 

 

 

 

التبطين المرن

يُعمل التبطين المرن Resilient أو الطري من السيليكون أو من البولي ميثايل ميثاكرليت (Polyethyl methacrylate) مع مركبات أكريلية مبلمرة ومواد ملدّنة.

عموماً، يستعمل الأكريل الملدَّن مثل :

(ViscoGel,Dentsply Detrey,Coe Soft ,GC America) للتبطين المؤقت أو لمدةٍ قصيرةٍ، وهو أيضاً معروف كملطّفٍ للنسج، في حين أن السيليكون (Molloplast-B,Regneri and Co,LUCI. SOF,Dentsply Trubyte) أكثر تحملاً ومناسبٌ للاستعمال المديد. ومن ناحيةٍ أخرى، فإنه في حالة المرضى الذين لديهم امتصاصٌ حفافيٌ شديدٌ فيجب أن نركز على قاعدة الطقم أكثر من أي شيءٍ آخر بحيث تكون ممتدّةً بما يكفي لتوزع الجهد على أكبر مساحةٍ ممكنةٍ من البنى الداعمة للطقم.

إضافةً إلى ذلك، فيجب أن تُنضّد الأسنان على الطقم لتطبق بالتساوي مع الأسنان المقابلة، ولتنقل القوى الإطباقية إلى الحافة المتبقية بحيث يمكن أن تساعد العضلات في تخفيف الجهد. يجب أن لا تستخدم قاعدة الطقم المرنة للتعويض عن عدم ملائمة القاعدة أو تنضيد الأسنان.

المواد المتوفرة حالياً لا ترتبط بإحكام في قاعدةٍ استُعملت في الفم من قبل. لذلك فهي تضاف إلى القاعدة المصنّعة القاسية عندما يكون الطقم جديداً، أو كجزءٍ من التبطين بالراتنج الأكريلي الجديد. نحتاج لقرصٍ ساحل ٍ خشنٍ (“Red Acrylic” Whells, No.5111, Dedeco) لتعديل المادة بحيث تغطي السطح السنخي الداخلي للقاعدة وبسماكة 3 ملم (الصورة 10,12 أ - ج). إن متوسط العمر المتوقع للاستفادة من التبطين المرن يختلف كثيراً ومتوقفٌ على الكيمياء الحيوية  للفم، مع أن ثلاث أو أربع سنوات يـعـقل تـوقـعها [16].

 

 (الصورة 10.12 أ).

 

 (الصورة 10.12 ب).

 

 (الصورة 10.12 ج).

 

ولسوء الحظ فإن الاستجابة للتبطين المرن ليست دائماً مقبولة، فقد استمرت معاناة وانزعاج بعض المرضى من أطقمهم رغم استعمال التبطين الطري.

 

إصلاح الطقم

يتكرر حدوث الكسور للأطقم كثيراً عندما يمتص السنخ المتبقي لدرجة يفقد فيها الطقم استقراره. وأحياناً يفقد الطقم بعض أسنانه بسبب ضربةٍ راضّةٍ، أو لكون الأسنان غير ملتصقةٍ بشكلٍ جيدٍ بالقاعدة. وعلى أيّ حالٍ يعاد تجميع الأسنان أو الطقم يدوياً، وتلصق ببعضها مؤقتاً بشمعٍ لاصقٍ إلى حينٍ صب الجبس داخل القاعدة لصنع المثال، لكي نستطيع تصليح الكسر باستعمال أكريل ذاتي التماثر (الصورة 10.13 أ - د).

عندما ننتهي من إصلاح الطقم يجب كشف وإزالة سبب الكسر إن أمكن، وأكثر الأسباب تكراراً هو حاجة الطقم إلى تبطينٍ جديد للتعويض عن الامتصاص في السنخ المتبقي.

 

(الصورة 10.13 أ).

 

 (الصورة 10.13 ب).

 

 (الصورة 10.13 ج).

 

 (الصورة 10.13 د).

 

 

 

 

 

 


 


المراجع

 

[1] Atwood DA. The problem of reduction of residual ridges. In Winkler S (ed). Essentials of Complete Denture Prosthodontics. Philadelphia: WB Saunders, 1979:38-59.

[2] Brisman AS. Esthetics: a comparison of dentists’ and patients’ concepts. J Am Dent Assoc 1980;100:45-52.

[3] Mojon P. MacEntee MI. Discrepancy between need for prosthodontic treatment and complaints in an elderly edentulous population. Community Dent Oral Epidemiol 1992;20:48-52.

[4] MacEntee MI. Clinical epidemiological concerns and the geriatric prosthodontic patient. J Prosthet Dent 1994;72:487-491.

[5] FDA guidelines for radiographic examinations. Washington, DC: US Government Printing Office.

[6] MacEntee MI. The prevalence of edentulism and diseases related to den­tures. A literature review. J Oral Rehabil 1985;12:195-207.

[7] Scully C. Oral Diseases: An Illustrated Guide to Diagnosis and Management of Diseases of the Oral Mucosa, Gingivae, Teeth, Salivary Glands, Bones, and Joints. London: Martin Dunitz, 1996.

[8] Lytle RB. Management of abused oral tissues in complete denture con­struction. J Prosthet Dent 1957;727-42.

[9] Kydd WL, Colin HD. The biologic and mechanical effects of stress on oral mucosa. J Prosthet Dent 1982;47:317-329.

[10] Braden M. Tissue conditioners. Composition and structure. J Dent Res 1970;49:145-148.

[11] Wyatt C, Harrop TJ, MacEntee MI. A comparison of six hard denture reline materials. J Prosthet Dent 1986;55:343-346.

[12] Bunch J, Johnson GH, Brudvik JS. Evaluation of hard direct reline resins 1987;57:512-519.

[13] Arima T, Murata H, Hamada T. Properties of highly cross-linked autopolymerizing reline acrylic resins. J Prosthet Dent 1995;73:55-59.

[14] Weaver RE, Goebel WM. Reactions to acrylic resin prostheses. J Prosthet Dent 1980;43:138-142.

[15] Danilewicz-Stysiak Z. Experimental investigation on the cytotoxic nature of methyl methacrylate. J Prosthet Dent 1980;44:13-16.

[16] Schmidt WS Jr, Smith DE. A six-year retrospective study of Molloplast­B-lined dentures. Part II: liner serviceability. J Prosthet Dent 1983;50:459-465.

About these ads
Follow

Get every new post delivered to your Inbox.